Formulaire d’adhésion 2020 – 2021

FORMULAIRE D’ADHÉSION

1er avril 2021 au 31 mars 2022

Cotisation annuelle au coût de 10 $

    MEMBRE :

    POUR LES NOUVEAUX MEMBRES - Où avez-vous entendu parler de nous ?

    PARENT (MEMBRE) :

    NOM :

    PRÉNOM :

    DATE DE NAISSANCE :

    TÉLÉPHONE DOMICILE :

    TÉLÉPHONE CELLULAIRE :

    ADRESSE ÉLECTRONIQUE :

    ADRESSE COMPLÈTE :

    LANGUE DE COMMUNICATION :

    TYPE DE FAMILLE :

    EN EMPLOI :

    Mère:
    Père:

    EMPLOYEURS :


    PAYS D'ORIGINE (autre que le Canada) :

    DATE D'ARRIVÉE AU CANADA :

    QUELS PROGRAMMES UTILISEREZ-VOUS CETTE ANNÉE ?

    CETTE ANNÉE, JE VEUX M’IMPLIQUER DANS :

    Autre (précisez) :

    ENFANT/JEUNE ADULTE 1 :

    Sexe:

    NOM :

    PRÉNOM :

    DATE DE NAISSANCE :

    ENFANT SCOLARISÉ EN 2020-2021 ?

    NOM DE L'ÉTABLISSEMENT :

    VOTRE ENFANT HABITE :

    DIAGNOSTIC PRINCIPAL (cochez seulement une case) :

    ENFANT/JEUNE ADULTE 2 :

    Sexe:

    NOM :

    PRÉNOM :

    DATE DE NAISSANCE :

    ENFANT SCOLARISÉ EN 2020-2021 ?

    NOM DE L'ÉTABLISSEMENT :

    VOTRE ENFANT HABITE :

    DIAGNOSTIC PRINCIPAL (cochez seulement une case) :

    AVIS IMPORTANT

    Afin de permettre à Solidarité de parents de personnes handicapées de poursuivre sa mission et de se conformer à la « Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé », nous vous prions instamment de répondre à la question suivante, de signer le présent formulaire et de le retourner à Solidarité de parents de personnes handicapées (l’adresse est au recto).

    De plus, dans le but d’éviter des frais importants à l’organisme, le courriel électronique sera le moyen de communication privilégié.
    Merci de votre collaboration.

    AUTORISATION DEMANDÉE POUR PRENDRE DES PHOTOS LORS DE DIFFÉRENTS ÉVÉNEMENTS

    J’autorise l’organisme à prendre des photos lors de différents événements (AGA, activités de l’association) et à les utiliser à des fins que l’organisme jugera adéquats (site Internet, Facebook, rapport annuel, etc.).

    LORSQUE VOUS FAITES UN DON, VOUS OFFREZ DU RÉPIT. CE RÉPIT EST UN DON PRÉCIEUX.