Formulaire d’adhésion 2020 – 2021

MEMBRE :

NouveauParentRenouvellementSympathisant

POUR LES NOUVEAUX MEMBRES - Où avez-vous entendu parler de nous ?

PARENT (MEMBRE) : MèrePèreAutre

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :

TÉLÉPHONE DOMICILE :

TÉLÉPHONE CELLULAIRE :

ADRESSE ÉLECTRONIQUE :

ADRESSE COMPLÈTE :

LANGUE DE COMMUNICATION :

FrançaisAnglais

TYPE DE FAMILLE :

MonoparentaleBiparentale

EN EMPLOI :

Mère: OuiNon
Père: OuiNon

EMPLOYEURS :

PAYS D'ORIGINE (autre que le Canada) :

DATE D'ARRIVÉE AU CANADA :

QUELS PROGRAMMES UTILISEREZ-VOUS CETTE ANNÉE ?

Soutien individuelGroupes de discussion entre parentsSéances d’informationRépit-dépannage (0-30 ans)Aide à la recherche de gardiennesAchat de produits pour l’incontinence (autres que les produits pour bébé)

CETTE ANNÉE, JE VEUX M’IMPLIQUER DANS :

Aide aux autres parentsConseil d’administrationDéfense des droits des personnes handicapéesComité de financement

Autre (précisez) :

ENFANT/JEUNE ADULTE 1 :

Sexe: MF

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :

ENFANT SCOLARISÉ EN 2020-2021 ? OuiNon

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT :

VOTRE ENFANT HABITE : Avec les 2 parentsAvec la mèreAvec le pèreEn garde partagéeEn ressource d’hébergementAutre

DIAGNOSTIC PRINCIPAL (cochez seulement une case) :

MultihandicapPolyhandicap (avec déficience intellectuelle profonde)Retard global de développementTrouble du spectre de l’autismeDéficience intellectuelleDéficience sensorielleDéficience physique

ENFANT/JEUNE ADULTE 2 :

Sexe: MF

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :

ENFANT SCOLARISÉ EN 2020-2021 ? OuiNon

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT :

VOTRE ENFANT HABITE : Avec les 2 parentsAvec la mèreAvec le pèreEn garde partagéeEn ressource d’hébergementAutre

DIAGNOSTIC PRINCIPAL (cochez seulement une case) :

MultihandicapPolyhandicap (avec déficience intellectuelle profonde)Retard global de développementTrouble du spectre de l’autismeDéficience intellectuelleDéficience sensorielleDéficience physique

AVIS IMPORTANT

Afin de permettre à Solidarité de parents de personnes handicapées de poursuivre sa mission et de se conformer à la « Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé », nous vous prions instamment de répondre à la question suivante, de signer le présent formulaire et de le retourner à Solidarité de parents de personnes handicapées (l’adresse est au recto).

De plus, dans le but d’éviter des frais importants à l’organisme, le courriel électronique sera le moyen de communication privilégié.
Merci de votre collaboration.

AUTORISATION DEMANDÉE POUR PRENDRE DES PHOTOS LORS DE DIFFÉRENTS ÉVÉNEMENTS

J’autorise l’organisme à prendre des photos lors de différents événements (AGA, activités de l’association) et à les utiliser à des fins que l’organisme jugera adéquats (site Internet, Facebook, rapport annuel, etc.).

OuiNon