Mise à jour de vos informations pour la fiche répit

LANGUE PARLÉE À LA MAISON :

anglaisfrançais

NOM DE FAMILLE DU MEMBRE SOLIDARITÉ :

PRÉNOM DU MEMBRE SOLIDARITÉ :

ADRESSE :

QUARTIER :

TÉLÉPHONE :

COURRIEL :

NOM DE FAMILLE DE L’ENFANT QUI SERA ACCOMPAGNÉ LORS DU RÉPIT :

PRÉNOM DE L’ENFANT QUI SERA ACCOMPAGNÉ LORS DU RÉPIT :

DATE DE NAISSANCE :

DIAGNOSTIC :

1. SOUFFRE-T-IL D’ÉPILEPSIE? ouinon

SI OUI,

- QUELS SONT LES SIGNES QUI INDIQUENT QUE L’ENFANT EST EN CRISE ?

- À QUELLE FRÉQUENCE SONT SES CRISES ?

- COMBIEN DE TEMPS DURE UNE CRISE EN MOYENNE ?

- QUE FAIRE EN CAS DE CRISES ?

- QUAND DEVRIONS-NOUS LOGER UN APPEL AU 911 ?

2. A-T-IL DES ALLERGIES ? ouinon

- SI OUI, À QUOI ET A-T-IL UN EPIPEN?

3. PREND-IL UNE MÉDICATION ? ouinon

- SI OUI, LAQUELLE ET QUEL EST LE DOSAGE ?

4. QUELLE EST LA FAÇON DE COMMUNIQUER DE VOTRE ENFANT ?

- S’IL EST VERBAL, LE FAIT-IL NORMALEMENT, UTILISANT DES MOTS ISOLÉS OU DES PHRASES COURTES?

- S’IL EST NON-VERBAL, UTILISE-T-IL DES PICTOS, PREND PAR LA MAIN OU UTILISE LE LANGAGE DES SIGNES ?

5. QUEL EST SON NIVEAU DE MOTRICITÉ?

- A-T-IL DES DIFFICULTÉS AU NIVEAU DE SA MOTRICITÉ GLOBALE? PAR EXEMPLE, POUR MONTER OU DESCENDRE DES MARCHES, EST-IL CAPABLE DE SE DÉPLACER SUR UNE LONGUE DISTANCE, FAIRE DU VÉLO?

- A-T-IL DES DIFFICULTÉS AU NIVEAU DE SA MOTRICITÉ FINE? PAR EXEMPLE, POUR DESSINER, FAIRE DU BRICOLAGE?

- A-T-IL UN PROBLÈME DE COORDINATION L’AFFECTANT AU NIVEAU DE SA MOTRICITÉ? PAR EXEMPLE, POUR SON HABILLAGE, ETC ?

- QUELLE EST L’AIDE PHYSIQUE QUE REQUIERT VOTRE ENFANT POUR SES TRANSFERTS ET DÉPLACEMENTS ? A-T-IL UN FAUTEUIL ROULANT ?

6. QUELLE EST SON AUTONOMIE AU NIVEAU DE SON HYGIÈNE PERSONNELLE ? PORTE-T-IL DES COUCHES ?

7. EXISTE-T-IL UNE PARTICULARITÉ QUANT À SON ALIMENTATION ?

8. VERS QUELLE HEURE SE RÉVEILLE-T-IL ET SE COUCHE-T-IL LORS DE SES JOURNÉES À LA MAISON ?

9. VERS QUELLE HEURE SONT SES REPAS DE LA JOURNÉE ?

10. QUELLE EST SA ROUTINE AVANT LE COUCHER DU SOIR ?

11. QUELS SONT SES INTÉRÊTS, QU’EST-CE QU’IL AIME ?

12. QUELLES SONT LES ACTIVITÉS À FAIRE AUX ALENTOURS DE VOTRE DOMICILE QUI INTÉRESSENT VOTRE ENFANT ?

13. QUEL EST SON COMPORTEMENT EN GÉNÉRAL ?

14. EST-IL CONSCIENT DU DANGER ?

15. SAIT-IL NAGER ?

16. QUELLES SONT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE À LA MAISON ?

17. QUELLES SONT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE LORS DES SORTIES ?

18. AVEZ-VOUS D’AUTRES ENFANTS À LA MAISON? ouinon
- SI OUI, QUELLE EST LEUR DATE DE NAISSANCE ?

19. AVEZ-VOUS DES ANIMAUX À LA MAISON? ouinon

- SI OUI, SPÉCIFIEZ.

20. AVEZ-VOUS UN COMMENTAIRE PARTICULIER À FAIRE AU SUJET DE VOTRE ENFANT OU AUTRE ?